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走出特色医改之路 破解农村看病难题

发布时间:2010-03-29 18:29:00 来源:办公室 访问量:
刘维忠
二0一0年三月
思考:
        医药卫生体制改革是一个全社会关注的话题,更是一个以财政大量投入为特点的民生工程。甘肃经济总量小、人均水平低、农村人口多、财政收入少、自然条件差、医疗服务能力弱的省情决定了甘肃医改不能走发达省份的医改之路。必须摸索“用尽可能少的费用维护居民健康”的医改之路。那么,怎样才能用尽可能少的费用维护居民健康呢?甘肃是一个农民占绝大多数的省份,维护健康首先要考虑农村居民健康问题。农民看病难看病贵的问题解决了,甘肃的医改就算破题了。农民看病难看病贵的原因有多种。一是病人太多,医疗服务供不应求,农民看不上病。二是保障水平低,医疗费用增长快,农民看不起病。2009年新型农村合作医疗(简称新农合)人均筹资仅有120元。其中,政府筹资100元,个人筹资20元。农民看病只能报销50%,而医疗费用的增长使他们更为困难。1980年甘肃门诊费用平均为1.62元,住院费用平均40元;2008年平均门诊费用达到194元,平均住院费用达到4751元,分别增长了100多倍。医疗费用增长过快的主要原因是政府拨款少,导致医院过度医疗行为。三是缺少医务人员和高层次医药人才,农民看不好病。新农合实行之前,农村有病不看的情况普遍存在。实行新农合之后,乡(镇)卫生院的病人增加了3—4倍,而医务人员基本没有增加。新农合实行之前,乡(镇)卫生院的检验、放射和一些检查项目基本没有开展。近几年来,国家给乡(镇)卫生院配备了一批设备,由于缺乏人员,设备无人使用。特别是乡(镇)卫生院人才少,由于人员较少又抽不出人去上级医院进修。2009年和2010年省委省、政府公开选拔了9500名医学大学生到乡(镇)卫生院工作。基本达到了目前编制标准。但由于编制水平低,乡(镇)卫生院“一个萝卜一个坑”,抽不出人员进修的情况还会存在。
        解决这些问题的措施,首先要减少病人。减少病人最好的办法是预防疾病,而预防疾病的最好办法是健康教育。应该说医疗卫生工作的最高境界是预防疾病,预防疾病的最高境界是健康教育。调查显示,在农业人口中非健康人口年均毛收入水平仅占健康人口的35.74%—40.2% 。因此在贫困地区对于健康的投入与对其他方面的投入一样也具有很大的经济效益,所不同的是,健康存量(粗死亡率、婴儿死亡率、年龄别病残发生率、平均预期寿命、残疾人口发生率、死因构成模式)投入的收益特点具有明显的滞后性,即必须预付获取一定健康存量的成本,而这种成本及收益要在今后很长一段时间后才会收回。因而,我们对贫困地区人力资源健康的开发是采取先投入后产出的模式,而且投入与产出的间隔期限相对较长。这就要求我们在确定扶贫开发战略时要更多的关注贫困地区健康存量的增加,要特别注重健康存量的积累效应,而不应采取急功近利的方式,过度追求其他经济投入的短期效应,这样才能有效地通过健康存量的增加提高其整体经济效益。上世纪70年代,美国慢性病大幅度上升,医疗费用占国民生产总植的18%,调查发现,这些病发病的原因遗传占15%,环境因素占17%,个人行为占60%,医疗的作用只有8%。经过10年的健康教育和预防工作收获了超级回报:高血压病下降了55%,糖尿病下降了50%,脑血管病下降75%,医疗费用只占10年前的10%。其次是治理过度医疗和降低医疗费用问题。第三加强人才建设、提高医疗质量、提高疾病治愈率。第四是发展中医药并发挥中医药简、便、验、廉的优势,降低医疗费用,提高治愈率。第五是加强医德医风建设,提高农民对医疗服务的满意度。
实践:
        为了解决群众看病难、看病贵的问题, 我们在探索甘肃特色的医改实践中主要做了以下工作。
        一、大力开展健康教育。我们组织开展了健康教育进家庭“十个一”活动。即开辟一个卫生与健康专栏、编写一批健康知识读本、培养一批健康教育骨干、制作一套健康模型展板、开设一节健康教育课、开展一次健康知识讲座活动、发放一个健康大礼包、刷写一条墙体标语、建成一块宣传橱窗、演好一台健康科普大戏。经过一年多的努力,这项活动收到较好效果,卫生厅要求医务人员必须学习健康咨询知识,看病后必须给病人咨询,让健康教育进病人家庭。举办健康讲座十多场,让健康教育进领导和专家家庭。发放宣传品、刷写固定标语、开展社区讲座,让健康教育进百姓家庭。与宣传部、定西市等排演反映防治爱滋病知识的大型秦腔剧《百合花开》,在省内外巡演100多场,获中宣部“五个一”工程奖。
        二、全力抓好疾病预防工作。2009年全省甲型H1N1流感防控工作取得了较大成效。各地积极运用中医药防控甲流,全省共约300万人服用中药预防甲流,取得了较好的效果。加大了对鼠疫、霍乱、艾滋病、结核病、手足口病等其他重大疾病的防控工作。经多方努力,我省麻风病休养员的生活补助翻了一番,达到每人每月220元。成功处置了各类突发公共卫生事件,以及12起交通事故、有害气体泄露事故、煤气中毒事件的医疗救援工作,最大限度减少突发公共卫生事件对公众健康和社会造成的危害。圆满完成了第15届兰洽会卫生保障工作。作为全国唯一的地方卫生单位,组队参加了代号为“卫勤使命—2009”的全军非战争军事行动卫勤演习,受到了总后首长、卫生部领导和省政府领导的高度评价,也为甘肃省的卫生应急建设积累了宝贵的实战经验和精神财富。督促各市县制定和落实公共卫生项目实施方案。同时督促抓好鼠疫防治和美沙酮门诊工作。启动了公共卫生绩效考核。按照“管理机构下基层,疾控机构进医院,健康教育进家庭”的总体思路,落实乡镇管理机构、完成乡以上医疗机构疾病谱排序任务、在医务人员中普及健康咨询知识,开展全员健康咨询工作。加强了卫生监督工作,强化了卫生监督机构对医疗机构医德医风和医疗质量的监督检查,为卫生行政部门建立医疗机构不良业绩记录制度提供数据。加强了职业卫生和精神卫生建设,要求县以上医院要设立职业病科。加强了妇幼保健工作,使住院分娩率和提高婚检率有了大幅度提高,孕产妇女死亡率在2008年较2007年下降三分之一基础上,2009年接近全国平均水平。
        三、努力实施人才建设。2009年向国(境)外派出技术进修人员309名、向省外派出进修人员523名,省市两级接受基层2600人进修。建立了村医每周到乡卫生院进修一天的制度。与省人事厅建立了到基层医疗卫生机构工作的大学毕业生动态流动机制和护士人事代理(派遣)制度。省编办下发了核定乡镇卫生院、社区卫生服务中心人员编制标准的文件。建立了医疗机构分级分工制度,对各级医疗机构可以开展什么手术作了规定。对同级医院作了分工,避免重复建设和资源浪费。
        四、全力发展中医药工作。西学中”活动在全省得到普及,加强了综合医院的中医药工作,建立西医科室邀请中医师查房、会诊制度。兰州市第一人民医院等综合医院给西医科室确定了中药消耗量、中医药康复人次等指标。落实了城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗中中医药住院起付线降低20%,报销比例提高10%的优惠政策。提高了部分中医治疗价格和中医挂号费用。加强中医特色(纯中医)乡镇卫生院和社区卫生服务中心建设,在乡镇卫生院等级评审标准中要求就诊人数、总收入和药品收入的三分之一必须是中医药。和省食药局联合开展了以县为单位的中药材资源调查,组织中医药专家根据当地的中药材资源编制能治疗当地常见病的处方,同时出台鼓励、支持村医使用中医药的政策。省卫生厅、省食药局出台了部分院内制剂省内使用的办法。
        五、探索农村医疗卫生服务体系的机制建设。落实乡镇卫生院“十制改革”经验,即改革管理体制,实行负责人竞聘制。改革人事制度,实行全员聘用制。改革分配制度,实行绩效工资制。建立基本药物制度,实行药品零差率销售制。改革经费保障制度,实行运转经费补偿制。发挥特色优势,实行中医药“三三”制。完善监测网络,实行公共卫生预警制。拓宽培训渠道,实行人才培养长效制。加强廉政建设,实行医德医风考核制。透明管理,实行院务政务公开制。
        六、狠抓医德医风建设和医疗质量建设。一是建立医疗机构和医务人员不良执业行为记录制度。建立了药品使用量、抗菌素使用量(特别是进口抗菌素使用量)、抗菌素中青霉素使用比例、病人自费比例等四个排队制度,对不合理用药“状元”记录不良业绩,进行公示和处罚。二是建立了医生处方权管理制度。对有不良业绩的医生进行处方权限制或停止。三是建立了医疗质量和医疗安全月分析评议会议制度。公立医院每月对医院医疗事故案例以及存在问题等从管理和技术环节进行分析评议,同时邀请卫生行政部门的领导参加评议会。四是建立了院务公开制度。对93家县级以上医疗机构的住院自费比例、药品收入占总收入比例、平均住院和门诊费用、单病种和单项检查费用、大型检查阳性率等进行了每月通报,并进行横向比较,促使医疗机构降低医疗成本和费用。五是切实加强医德医风建设。建立并落实有奖举报制度、医务人员每月观看警示教育片制度、医德医风考核制度,开展了卫生系统民主评议政风行风工作。进行领导干部任期责任审计4项,财务收支状况审计3项,建设项目、修缮专项审计22项,送审金额2777.44万元,审减金额588.83万元,审减率为21.2%.六是在全省开展模拟体验“看病难”活动。组织省级医疗机构进行了模拟体验就诊,同时要求各地组织开展体验看病难活动,并建立长效机制。七是建立健全其他制度。全面恢复和完善院长、科主任行政查房和主任医师、副主任医师查房制度;探索推行各级公立医院之间的病历共用,检查化验结果共享互认;建立药剂师定期查房制度,探索治理过度检查、过度治疗和滥用抗菌素工作的方法和措施,减轻患者负担。2009年卫生信访量比往年减少了40%,医疗纠纷和医疗事故较上年下降30%,医务人员主动上交和退回“红包”达到90多万元。
结论:
        一、解决农民看病难问题,争取省委省政府领导重视是关键。2009年甘肃卫生系统开展“中医学经典,西医学中医”活动的重要时刻。陆浩书记和徐守盛省长分别作出重要批示,对统一思想,保证活动健康发展起了重要作用。国家中医药管理局在全国推广了甘肃这一活动的经验。            
        二、解决农民看病难看病贵的难题,广泛开展健康教育和预防疾病是前提。一个朋友讲,中国一个留学生跟美国医生查房遇到一个非洲病人,美国医生说把抗菌素用到美国人的两倍,留学生不解的问为什么?回答是如果遇到中国人抗菌素加到三倍,因为中国滥用抗菌素形成较强的耐药性。过度医疗问题已经到了非解决不可的地步,而过度医疗的部分责任却在患者自己,有些患者由于缺乏健康知识,感冒就要求输液,住院要求医生开最好的药。应当提倡能锻炼不吃药,能吃中药不吃西药,能吃药不打针,能打针不输液的健康理念。
        三、解决农民看病难看病贵的问题,加强医德医风建设,下决心治理过度医疗问题是重要手段。2008年陆书记提出“不抓医德医风教育,卫生系统的一切工作都会落空”。甘肃省卫生厅狠抓了医德医风建设,卫生系统行风明显改善,过度医疗状况明显好转。以省人民医院为例,2009年医保平均费用比2008年下降570元/每人,平均门诊费用下降14.52元,抗生素使用量下降20%,患者自费比例2009年下半年比上半年下降2个百分点,平均住院天数下降1.76天。为每位患者节约1686元。
        四、解决农民看病难看病贵的问题,发挥中医药特色优势是必不可少的重要措施。中医药在预防疾病中具有非常好的效果,我省甲流防治的实践充分证明了这一点。西医医院推广中医有利于提高治愈率,减少住院天数,节约费用,减少医患纠风。
        五、解决农民看病难看病贵的问题,人才建设是长效措施。近几年国家加大了对医疗卫生的投入,基层医疗机构的房子和设备有了极大的改善,人才缺乏成为医疗卫生发展的瓶颈问题。由于缺乏人才,甘肃到北京看病的人数是西北最多的。特别是眼科、五官、口腔等人才缺乏明显。必须加大向省内外、境外派出进修人员的力度。
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